Замена сердечного клапана кардиология treatments

2.Как проводится малоинвазивная операция для лечения заболеваний сердечных клапанов?

Смысл малоинвазивной операции в том, что хирургическое вмешательство осуществляется через гораздо меньший по размеру разрез. Этот тип операции уменьшает кровопотерю, травматичность и сокращает время пребывания в больнице. В любом случае хирурги скажут, можно ли делать малоинвазивную операцию именно вам. Часто для того, чтобы определить, как функционируют клапаны сердца до и после операции, хирург и кардиолог проводят трансэзофагеальную эхокардиографию, при котором датчик зонда УЗИ вводится в пищевод.

Во время операции на сердце клапан может быть «отремонтирован». Чаще всего это происходит при лечении митрального клапана сердца. Но для коррекции работы аортального, легочного и трикуспидального клапана некоторые из операций тоже выполняются.

Если клапан можно «отремонтировать» без замены, хирург может выполнить одну из следующих процедур:

  • Комиссуротамия. Во время этой операции на сердце спайки створок (лепестков) клапана разделяются, тем самым отверстие клапана расширяется.
  • Декальцификация. Это процедура удаления отложений кальция на створках клапана, в результате чего увеличивается их гибкость и способность плотно закрываться.
  • Изменение формы створок клапана. Эту процедуру еще называют четырехугольной резекцией. Смысл ее в том, что если одна из створок клапана западает назад при закрытии, из клапана вырезается сегмент, и створки сшиваются вместе, позволяя клапану закрываться плотнее.
  • Кольцевая поддержка клапана. Операция на сердце проводится в том случае, если кольцо из ткани, поддерживающей клапан, слишком широко. В этом случае его можно затянуть с помощью кольца из ткани или синтетического материала.
  • Ремонт разрывов и отверстий в клапанах сердца.

В чем преимущества операции на сердце, когда проводится ремонт клапана? В том, что вам не потребуется пожизненно принимать лекарства для разжижения крови (антикоагулянты). Кроме того, такое вмешательство позволяет сохранить мышечную силу сердца.

Показания к вмешательству

Какое бы патологическое состояние ни было диагностировано у мужчины, женщины или ребенка, осуществляют хирургическую манипуляцию при следующих показаниях:

  • стремительное ухудшение состояния пациента, прогрессирование заболевания;
  • когда прием медикаментозных средств не дает необходимого результата;
  • наличие острой симптоматики усугубления основной болезни миокарда, которая не снимается анальгетиками или спазмолитиками;
  • запущенное состояние основной патологии, спровоцированное поздним визитом к доктору.

Делать операцию нужно при пороках (как при врожденных, так и при приобретенных). Причем ее проводят даже в отношении новорожденных детей. Это дает возможность малышам вести полноценную жизнь после операции.

Операция делается при ишемии миокарда. Она назначается, когда патология имеет осложнение в форме инфаркта. Согласно статистике, чем раньше будет произведено лечение, тем выше шансы, что пациент мужского или женского пола выживет.

Операция необходима при острой недостаточности сердца. Когда патология вызывает патологическое сокращение желудочков миокарда. Перед мероприятием такого типа необходима основательная подготовка. Иначе могут возникнуть неблагоприятные последствия (тромбообразования).

Операция на сердце назначается при пороке клапана миокарда. Зачастую он провоцируется воспалениями или травмированием. Но бывают и другие причины развития заболевания.

Весомым поводом для операции является закрытие коронарного клапана артерии. А также эндокардит инфекционной этиологии. При таких нарушениях хирургическая процедура требуется незамедлительно.

Дополнительно операция может быть назначена при следующих патологических состояниях:

  • аневризма аорты с яркой симптоматикой (врожденная или вызванная травмами);
  • нарушение циркуляции кровяной жидкости в результате разрыва желудочков сердца;
  • различные типы аритмии, устраняющиеся при помощи кардиостимулятора;
  • тампонада (из-за которой орган не может нормально качать кровяную жидкость);
  • недостаточность левых желудочков миокарда острого характера.

Операция назначается, когда совершенное впервые хирургическое воздействие не принесло эффекта.

Стоимость операции Озаки за рубежом

Цена на процедуру Озаки зависит от многих факторов: возраста и индивидуальных особенностей пациента, сложности операции, уровня врача, ценовой политики больницы. На нашем сайте размещена приблизительная стоимость. Чтобы узнать более точную цену – отправьте свою заявку. Наши врачи-координаторы свяжутся с вами в ближайшее время и подскажут, сколько будет стоить лечение, а также в каких больницах его выгоднее пройти.

Страна Стоимость
Турция от $20,000
Германия от €29,000
Страна Стоимость
Израиль от $30,000
Корея от $25,000

Замена клапана методом Озаки стоит дороже, чем обычная TAVI/TAVR операция. Однако, стоит учесть, что за эти деньги человек получает дополнительные несколько лет здоровой жизни без приема препаратов и необходимости проводить повторную операцию.

Как проводится замена сердечного клапана?

Подготовка к процедуре

Доктор назначит прохождение некоторых или всех анализов, например:

  • Эхокардиограмма — размера, форма и движения сердца изучаются с помощью звуковых волн;
  • Рентген — используются рентгеновские лучи, чтобы сделать снимок структур внутри тела;
  • Электрокардиограмма — тест, который регистрирует активность сердца путем измерения электрического тока через сердечную мышцу;
  • Катетеризация сердца — в сердце через артерии (обычно на ногах) вводится катетер, чтобы обнаружить проблемы с сердцем, и его кровоснабжением. Процедура также может точно определить проблемный клапан.

В преддверии к процедуре:

  • Если вам пришлось приостановить прием лекарств до процедуры, спросите у врача, когда вы можете начать снова применять их. Лекарственные средства, прием которых нужно приостановить, включают в себя:
    • Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
    • Разжижающие кровь, такие как клопидогрель или варфарин;
  • Регулярно ухаживайте за зубами;
  • Нужно организовать поездку на операцию и назад домой из больницы;
  • Организуйте помощь на дому после операции;
  • Вечером накануне операции можно съесть легкую пищу. Не ешьте и не пейте после полуночи.

Анестезия

Используется общая анестезия, которая блокирует любую боль и поддерживает пациента во время операции в состоянии сна.

Описание процедуры замены сердечного клапана

Врач разрезает кожу и грудину. Грудная полость будет открыта. Сердце будет подключено к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Этот аппарат выполняет функции сердца и легких во время операции. Далее врач остановит сердце, после чего разрезает его и удаляет поврежденный клапан. Новый клапан будут пришит на место старого. Врач проведет осмотр, чтобы убедиться, что клапан открывается и закрывается нормально.

Разрез будет зашит, и сердце будет перезапущено. Когда сердце начнет работать нормально, врач сможет отключить пациента от аппарата искусственного кровообращения. Грудная клетка будет закрыта, и кожа будет зашита швами.

Сразу после процедуры

Состояние здоровья будет поддерживаться и тщательно отслеживаться в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) с помощью следующих устройств:

  • Сердечный монитор;
  • Дыхательные трубки (пока пациент не сможет дышать самостоятельно);
  • Дренажные трубки в груди, для отвода накопленной жидкости из грудины;
  • Катетер в артерии на руке или ноге, для измерения кровяного давления;
  • Трубка через нос в желудок, чтобы освободить живот от накопления жидкостей и газов;
  • Катетер мочевого пузыря.

Подготовка к операции

После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза. Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

  1. Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
  2. Направление лечащего кардиолога или терапевта,
  3. Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
  4. Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
  5. Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Восстановление после операции на сердце

Когда вы окажетесь дома, постарайтесь скорее вернуться к привычному режиму сна и бодрствования. Желательно находить время на короткий сон после обеда. В течение нескольких недель вам следует регулярно взвешиваться и записывать свою массу. Скорее всего, вы похудели за время пребывания в больнице. Вы будете набирать вес, но обязательно сообщайте своему врачу, если быстро поправляетесь. Ускоренный набор массы может говорить о том, что в организме скапливается жидкость, а это опасно! 

В остальном – обычная реабилитация. Если врач позволит – совершайте короткие пешие прогулки, желательно в сопровождении близких или сиделки. Также можете неинтенсивно заниматься на велотренажере. Старайтесь каждый день делать чуть больше, чем вчера. Однако, не переусердствуйте. Если устали – отдохните, если отдохнули – позанимайтесь. 

В течение полугода вы будете ощущать улучшение самочувствия почти каждый день. Касательно повседневных дел, вам нельзя поднимать и передвигать предметы, весом более 2.5 кг. Можно заниматься несложной работой по дому, ходить в кино, кафе, посещать общественные мероприятия. Если вы водите машину – можете передвигаться на ней. Будет полезно подниматься по лестнице, однако начинать нужно с малого, желательно – под присмотром близких.

Разновидности клапанов

Даже возможности современной науки и техники до сих пор не позволяют создать идеальный клапан. У тех разновидностей, которые используют сейчас, имеются свои плюсы и минусы. Для замены хирурги используют несколько видов протезов:

  • Механические клапаны. Создают их из современных сплавов высокой прочности. Плюсом их является их бессрочность функционирования, но пациенту придется на протяжении всей жизни принимать антикоагулянты, чтобы не допустить образования тромбов.
  • Биологические протезы делают из клапанов животных. После их установки прием препаратов, разжижающих кровь, не требуется, но срок службы протеза составляет всего 10-15 лет, а затем нужна повторная операция.
  • Донорские клапаны получают от умершего человека. Такие клапаны также не могут служить вечно.

Когда требуется замена клапана аортального, то выбор разновидности зависит от некоторых факторов:

  • Возрастной группы пациентов.
  • Общего состояния здоровья.
  • По какой причине требуется замена клапана.
  • Наличие других хронических заболеваний.
  • Есть ли у пациента возможность пожизненно принимать антикоагулянты.

После того как вид клапана выбран, предстоит сложная операция по его замене.

Разновидности операций

В больнице производят такие операции на главный орган:

  1. Закрытая. Само сердце остается нетронутым. Все действия выполняются вне органа. Его полости находятся в закрытом состоянии.
  2. Открытая. Полости органа раскрываются. Деятельность сердца и легких на время останавливается.
  3. Рентгенохирургические. Используется специальное оборудование. Манипуляция совершается под контролем компьютера.

Операции, при помощи которых лечат сердце, классифицируются следующим образом (тип зависит от состояния больного, разновидности патологии):

  1. Экстренные. Манипуляцию необходимо проводить незамедлительно (после постановки точного диагноза). В противном случае пациент погибнет.
  2. Неотложные. К ним подготовка совершается несколько дней, но не больше. Иначе у больного возникнут осложнения или он умрет.
  3. Плановые. Они назначаются только после согласия оперируемого. Их можно произвести когда угодно.

Классификация операций по подходу:

  • радикальные (полностью излечивают патологию);
  • паллиативные (улучшают состояние или являются подготовкой перед радикальным вмешательством).

Самые распространенные типы операций:

  • стентирование коронарных артерий сердца;
  • замена сердечного клапана;
  • шунтирование сосудов;
  • радиочастотная абляция;
  • метод Гленна и Росса;
  • пересаживание сердца.

Каждая из разновидностей оперативного вмешательства имеет противопоказания. Поэтому метод воздействия подбирается лично для каждого.

2.Этапы операции

На первом этапе больного подключают к кардиомониторам, обрабатывается грудная клетка, подводятся дыхательные трубки от аппарата искусственного дыхания, который подключается только после того, как начнет действовать наркоз (т.е. единственным дискомфортом для больного может стать некоторое першение и саднение в горле после операции).

Анестезиолог вводит пациента в состояние общего наркоза. С этого момента оперируемый не ощущает ничего.

Через пищевод в область сердца помещается ультразвуковое устройство, транслирующее изображение сердца на монитор в течение всей операции.

Второй этап – это открытие грудной клетки. После разметки кардиохирург делает разрез на груди от вершины грудной клетки до пупка. При малоинвазивном методе длина разреза меньше на две трети.

Целью третьего этапа является подключение к аппарату, обеспечивающему искусственное кровообращение. Во время операции обогащение крови кислородом происходит вне лёгких, затем она возвращается в аорту и движется по большому кругу кровообращения.

На этом этапе хирург останавливает сердце, промывает его и помещает в специальный раствор, поддерживающий его жизнеспособность вне кровообращения.

Четвёртый и пятый этапы – это собственно замена клапана. Аорта разрезается, удаляется больной клапан. Если поражена и часть аорты, она тоже удаляется и ставится трансплантат. Отверстие клапана замеряется для подбора нового клапана нужного размера. Новый клапан пришивается, затем необходимо проконтролировать отсутствие истечений через него.

Шестой этап – это отключение от аппарата искусственного кровообращения. Зашивается аорта, из полости сердца удаляется попавший в него воздух. Сердце начитает биться под током собственной крови. Если наблюдается неровный ритм, применяется электрошок, который восстанавливает ровный пульс.

Седьмой этап – закрытие грудной клетки. Кости и ткани сшиваются, грудина закрывается швом, которые остаётся видимым на всю жизнь.

Вся операция обычно длится от 2 до 5 часов.

Немаловажным для исхода лечения является восьмой этап. Начинается он в палате интенсивной терапии. Выписка из стационара происходит на 5-9 день после операции. Послеоперационная реабилитация продолжается амбулаторно.

Протезирование клапана сердца: как проходит операция

Операция по замене клапана сердца проходит на остановленном сердце, для чего хирурги Центра кардиологии и кардиохирургии Odreх применяют аппаратуру для искусственного кровообращения. Она и выполняет функцию сердца во время операции.

Доступ к сердцу выполняют через срединную стернотомию. Весь ход такого протезирования контролируется с помощью УЗИ — чреспищеводной эхокардиографии — для оценки работы клапана в реальном времени.. Процедура вмешательства длится от 3 до 6 часов. С помощью хирургического инструментария врач удаляет поврежденные части или весь клапан полностью, заменяя его на механический или биологический клапан.

Замена (протезирование) аортального клапана сердца

Замена клапана на сердце производится с помощью эндоваскулярного зонда (катетера), который продвигаясь по сосудистому руслу, от бедренной артерии к аорте — месту нахождения стенозированного клапана аорты. Такая методика называется транскатетерная или чрескожная (перкутанная) имплантация аортального клапана.

Чтобы данная технология стала возможной, во-первых, были разработаны модели искусственных клапанов, которые можно свернуть в тончайшую трубочку и доставить к месту имплантации внутри катетера.Поэтому такой метод называется транскатетерная имплантация аортального клапана.

Современный протез представляет собой сетчатый каркас с тремя створками из материала биологического происхождения (например, из бычьего перикарда).

Протез может быть доставлен на место его имплантации двумя способами, которые называются:

  • трансапикальная замена и
  • трансаортальная имплантация.

В первом варианте катетер проникает в полость сердца и доставляет протез через маленький прокол кожи в области груди, а далее проникая в левые отделы сердца через прокол верхушки левого желудочка, то есть трансапикально.

Во втором случае, катетер подходит к аортальному клапану через сосуды, обычно начиная с прокола в бедренной артерии, далее по сосудистому руслу к аорте и аортальному клапану, то есть трансаортально.

В обоих случаях катетер проникает в тело пациента через небольшой разрез на коже, поэтому такие методики называют чрескожными или перкутанными.

Современные модели катетерной доставки протеза, обеспечивают его контролируемое высвобождение, точное позиционирование и порционное раскрытие искусственного аортального клапана на месте его имплантации.

Такие операции имеют многочисленные преимущества: минимальную травматичность, непродолжительность операции, значительное сокращение осложнений и быстрое послеоперационное восстановление пациентов.

Транскатетерные операции по эндопротезированию аортального клапана аорты пока еще являются инновационными и выполняются не во всех кардиоцентрах. Успехи  кардиохирургии в Финляндии позволили впервые внедрить малоинвазивные операции на сердце по замене клапанов на сердце в 2008 году. В настоящее время чрескожные имплантации сердечных клапанов в Финляндии являются стандартными вмешательствами во всех крупных финских кардиоцентрах. Кардиохирурги Финляндии, в частности доктора Хельсинского Университета и Университета в Тампере, постоянно изучают и совершенствуют возможности эндоваскулярных операций на сердце. В 2015 году было опубликовано большое исследование, которое проводилось командой кардиохирургов в течение 6 лет: статья «Трансаортальная транскатетерная имплантация аортального клапана, как альтернатива имплантации с трансапикальным доступом»*, в которой было проанализировано большое число случаев малоинвазивных операций по замене сердечного клапана.

* Transaortic Transcatheter Aortic Valve Implantation as a second choice over the Transapical access J. Ropponen, T. Vainikka, J. Sinisalo, J. Rapola, M. Laine, L. Ihlberg, SJS, 2015

Образ жизни прооперированного

Послеоперационный период вынуждает пациента пересмотреть весь свой предшествующий образ жизни. Большинством пациентов, перенесшим такие кардиохирургические вмешательства, отмечается улучшение самочувствия, которое обычно возникает вследствие постепенно (на протяжении нескольких недель) нивелирующихся наблюдавшихся до операции признаков со стороны сердечно-сосудистой системы. Пик благоприятных изменений наблюдается у многих больных по прошествии нескольких месяцев после процедуры.

В восстановительных целях пациентам показана программа физических упражнений и придерживание специального диетического режима. У кого-то в постоперационном периоде появлется эйфорическое и приподнятое настроение. Либо, наоборот, посещают депрессивные состояния, длящиеся по несколько дней (или недель). Возникают и кратковременные нарушения зрения (вследствие отека глазных структур), ухудшается аппетит (до 1 мес.), беспорядочный сон (несколько недель), отечность нижних конечностей (длится неделями). Эти явления вполне обоснованны, и они проходят.

Важно уяснить, что операция на клапанах не излечивает абсолютно существующую патологию сердца. Оно лишь восстанавливает функции поврежденного клапана

Потому пациентам не стоит забывать придерживаться здоровых условий жизни и своевременно обследоваться при диспансерном наблюдении.

Первое посещение амбулатории проводится по прошествии 3-4 недель после выписки пациента домой. Помимо физикального осмотра, больной сдает кровь (с коагулограммой) и мочу, проходит ЭКГ, рентгенографию, эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки. Частота посещений врача в последующем выясняется индивидуально и связана с отсутствием/наличием последствий, тяжестью изменений аппарата клапана, эффективностью деятельности левого желудочка, развитием сопутствующей патологии (например, легочной гипертензии или сердечной недостаточности), присутствием прочих патологий других внутренних систем и органов.

Удовлетворительное общее самочувствие больного и отсутствие осложнений дает основание бывать на приеме у кардиолога только раз в год. Если появляются какие-то внезапные изменения в состоянии в целом, то график его динамических осмотров подвергается корректировке. Тогда пациенту показаны частые осмотры, планируемые по результатам индивидуальных потребностей.

Категорически запрещено прекращать употреблять медикаментозные средства либо на собственное усмотрение менять их дозировку. О выполненном хирургическом вмешательстве на сердечных клапанах обязательно нужно поставить в известность стоматолога и прочих докторов, принимающих пациента. Это требуется потому, что любая инвазивная процедура, к которой относится зубная чистка, предусматривает прием антибактериальных лекарств в целях исключения ситуации оседания бактерий на имплантате, проникающих через кровоток, и против появления после этого эндокардита.

Тем больным, кому был установлен биологический (или тканевый) клапан на сердце, запрещается принимать в больших дозах препараты с содержанием кальция и продукты, в которых последний входит в их состав. Это связано с тем, чтобы не уменьшить срок эксплуатации имплантата.

Если у прооперированного человека начинают появляться жалобы (на дискомфорт в районе сердца, болевые ощущения, отеки и др.), то ему следует срочно обратиться к врачу.

3.Что делать, если ремонт клапанов сердца не может быть сделан?

В случае заболевания аортального или пульмонального клапана сердца обычно выполняется операция на сердце по замене клапана. Во время операции аномальный клапан сердца удаляется и на его место трансплантируется новый клапан. Это может быть:

  • Механический клапан сердца. Клапан полностью изготавливается из механических деталей и материалов, которые хорошо переносятся организмом. Чаще всего это клапан из двух углеродных створок в кольце, покрытых полиэфирной тканью. Преимуществом механических клапанов является их прочность, и они без проблем служат много лет. Но есть и недостатки. Поскольку материалы для изготовления клапана используются искусственные, для предотвращения образования сгустков в клапане после замены клапана нужно все время принимать антикоагулянты (препараты для разжижения крови). Сгустки могут увеличить риск инсульта. Еще одна особенность – это тихий тикающий звук, который иногда слышен при открывании и закрывании створок клапана.
  • Биологический клапан (клапан-биопротез) изготавливается из ткани человека или животного. Для биопротеза могут использоваться ткани свиньи или коровы. Тканевые клапаны могут иметь и некоторые искусственные части, которые помогают разместить его или создать каркас. Преимущество биологического клапана в том, что вам не потребуется принимать антикоагулянты после замены клапана. Но такие клапаны менее прочные и обычно требуют повторной замены клапана примерно через 10 лет. Тем не менее, последние исследования показали, что некоторые биологические клапаны работают, не теряя эффективности, не менее 17 лет.
  • Клапан-аллотрансплантат. Это аортальный или легочный клапан, полученный от человека-донора. Он считается идеальным вариантом для трансплантации, особенно когда у пациента есть заболевания аорты или инфекция. При пересадке клапана от донора сохраняется полная анатомия сердца. Но этот вариант замены клапана не всегда доступен.

Преимущества и недостатки операции Озаки

Преимущества операции Озаки:

Не нужно принимать антикоагулянты;  

У женщин после операции Озаки остается возможность забеременеть;  

Клапаны работают дольше, чем искусственные или биопротезы;  

Более низкий риск инфекции;  

С ростом детского организма клапан сможет растягиваться. Благодаря этому нет необходимости проводить повторную замену, как при процедуре Росса;  

Недостатки операции Озаки:

Требует особой подготовки и профессионализма со стороны хирурга;  

Существует небольшой риск осложнений: инфекций, тромбов, временной аритмии и временного нарушения функции почек;  

Не проводится пациентам, которым противопоказана открытая операция на сердце;  

Стоит дороже, чем установка искусственного клапана сердца.  

В клиниках СНГ единицы врачей владеют методикой Озаки. Многие пациенты выбирают поехать лечиться за рубежом, чтобы получить доступ к ряду преимуществ:

Клиники, обладающие сертификатами наивысшего уровня: JCI, ISO и т.д.;  

Кардиохирурги с мировым именем и опытом в проведении операции Озаки более 10 лет;  

Возможность проведения операции Озаки малоинвазивным путем;  

Короткий период реабилитации;  

Комфортные палаты и внимательный уход за пациентом.  

Отзыв пациента на операцию Озаки за рубежом

Где проводилось: Клиника Медистейт Какая процедура: Операция Озаки

Возраст пациента: 10 лет Пациент из: Нур-Султана

Камалия: “В 10 лет сыну поставили диагноз двустворчатый аортальный клапан и аортальный стеноз. Доктор сказал, что рано или поздно нужно проводить замену клапана. Случайно узнали о том, что вместо пересадки искусственного клапана возможно использовать собственные ткани человека, и что такой метод дает лучшую выживаемость и меньше осложнений. Понятное дело, дома такую операцию не проводят. В поисках больницы, которая нас бы приняла, нашли сайт MediGlobus. Там нам посоветовали обратиться в клинику Медикана в Турции. Организация перелета прошла быстро. В клинике нас приняли тепло, и сына прооперировали через 2 дня после приезда. Еще 3 дня нас продержали в больнице и отпустили домой. Обследования показывают, что клапан работает исправно. Сын чувствует себя замечательно. Большое спасибо врачам.”

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector